Los condilomas cervicales: De rara aparición en el cérvix, suelen aparecer los condilomas vulvares. Se reconocen a simple vista o con el colposcopio. Tienen forma de tirabuzón, pueden ser únicos, aislados o múltiples y confluyentes.
Se diferencian del carcinoma invasor porque captan lugol de manera irregular, mientras que el cáncer es iodonegativo. Se encuentran en la zona de transformación pero también en el portio o adyacentes a la vagina.
Los condilomas se suelen asociar a CIN, por lo que ante la aparición de condilomas se debe realizar una colposcopia y una biopsia. El CIN puede estar ocasionado por los mismos genotipos o por otros diferentes, ya que el 30% de las infecciones son por genotipos múltiples.
Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de cuello uterino: La lesión se detecta por el frotis citológico, la colposcopia determina la extensión y la situación de las lesiones y la histología se establece con la biosia (prueba gold standard).
En la actualidad, se sustituye el término neoplasia por de lesión intraepitelial, dividiéndolo en dos categorías:
· Las lesiones de bajo grado que se corresponden a infecciones víricas, son autolimitadas y de desaparición espontánea.
· Las lesiones de alto grado, que corresponde a verdaderos cambios premalignos y por lo tanto con tendencia a progresar a cáncer.
Diagnóstico:
· La citología: Primera citología los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a los 25 años de edad.
Citología anual durante los dos primeros años, si no valorables y negativas, repetir las citologías a los 3 años.
A los 35 años, citología y test de HPV. Ambos negativos, repetir las citologías cada 5 años si no cambios en las relaciones sexuales.
Citología negativa y test de HPV Positivo, repetir citología al año.
Si no existe disponibilidad de test de HPV, citologías cada 3 años.
Si se cumple adecuadamente, finalizar el cribado a los 65 años.
· Test del ácido-acético: permite observar los cambios que se producen en una lesión.
· Colposcopia: Consiste en un colposcopio que magnifica la imagen entre 6 y 40 veces.
Plan de tratamiento:
1. Descartar otras enfermedades de transmisión sexual y tratarlas.
2. Estudio, seguimiento y posible tratamiento de las enfermedades subclínicas.
3. Elección de la terapia.
4. Informar.
Tratamiento de los condilomas:
Dependerá del cuadro clínico de la infección, localización, tamaño, estado inmunitario del huésped, eficacia y facilidad de la aplicación y preferencias de los pacientes.
Tratamientos tópicos:
· Podofinilo/Podofilotoxina (Wartec), aplicado por la propia paciente en su domicilio. La pauta consiste en la aplicación dos veces al día, por tres días a la semana. Produce pequeñas irritaciones locales.
· 5-Fluoracilo (Efudix) para los genitales externos. Produce una ligera inflamación local. Se aplica 1-2 veces por semana.
· Ácido tricloroacético: terapia tópica que debe ser aplicada por un facultativo. Produce una irritación local, que puede ser dolorosa.
Inmunomoduladores/vacunas:
· Interferón: en desuso debido a la aparición de otros tratamientos alternativos, alto coste y elevados efectos secundarios.
· Imiquimod: Aldara. Trata los condilomas de la región ano-genital. La aplica la propia paciente sobre la lesión, se consigue una remisión completa de un 77% y una recurrencia de un 10%.
Se aplica sobre la lesión a días alternos, 3 veces por semana con la posibilidad de repetir el tratamiento hasta mejoría. Produce irritación y picor local.
· Vacunas, a tratar más adelante.
Terapias destructivas/escisionales:
· Criocoagulación: enfriamiento de los condilomas causando necrosis celular.
· Cirugía: en caso de lesiones aisladas o grandes lesiones.
· Electrocoagulación: electro-bisturí con anestesia local, es útil en lesiones aisladas y pediculadas.
· Asa de diatermia: Indicada en lesiones de cérvix uterino o en el área anogenital.
· Láser: Útil en las lesiones externas. Se hace a nivel ambulatorio, bien tolerado y no deja cicatrices.
· Vacunas VPH profilácticas:
· El paso de los años, nos ha permitido saber que el cáncer de cuello de útero es en realidad una secuela a largo plazo de una infección persistente por ciertos genotipos de VPH, un virus de transmisión primordialmente sexual. De esta manera podemos afirmar que el cáncer de cuello de útero es el resultado de una enfermedad venérea, no resuelta y, como tal, la vacunación es una estrategia a considerar en la prevención primaria de los cánceres y patologías asociadas a la infección por HPV.
· Vacunas actuales contra el VPH:
· Existen actualmente dos vacunas profilácticas contra el VPH: la vacuna bivalente frente a los virus 16 y 18 y la tetravalente frente a los virus 6, 11, 16 y 18.
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Características
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Bivalente
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Tetravalente
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Laboratorio
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GlaxoSmithKline
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Merck ResearchLaboratories.
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Nombre comercial
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Cervarix
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Gardasil
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Principio Activo
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VLPs: 16 y 18
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VLPs: 16, 18, 6 y 11.
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Pauta de Vacunación
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0, 1 y 6 meses.
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O, 2 y 6 meses.
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Vía de Administración
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Intramuscular
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Intramuscular.
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Indicaciones Preventivas
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Infección por VPH 16/18.
ASCUS, CIN, CIS, AIS
Cáncer de cérvix
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Infección por VPH 6, 11, 16 y 18.
ASCUS, CIN, CIS y AIS.
Cáncer de cérvix.
Condilomas y/o verrugas genitales.
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Otras posibles indicaciones preventivas
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Cáncer anal, vulvar, vaginal y perineal y lesiones precursoras.
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Cáncer anal, vulvar, vaginal y perineal y lesiones precursoras.
Papilomatosis laríngea juvenil recurrente.
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· Eficacia de la vacuna bivalente VPH 16/18 (Cervarix):
· Los primeros resultados de la vacuna bivalente VPH 16/18 dicen que las estimaciones de eficacia para la prevención de la infección persistente y de neoplasia cervical relacionada con los dos tipos vacúnales fue del 97% para la infección incidente, el 96% para la infección persistente en 6 meses, 100% persistente a los 12 meses y del 100% para el CIN relacionado con los tipos vacúnales. El buen perfil de seguridad se mantuvo después de 47 meses post-vacunación.
· Eficacia de la vacuna tetravalente VPH 6/11/16 y 18 (Gardasil):
· Tras cuatro estudios se comprobó que la vacuna tetravalente reduce drásticamente el riesgo de desarrollar CIN 2/3 y el adenocarcinoma in situ cervical después de una media de seguimiento de dos años.
· Seguridad:
· Tanto la vacuna bivalente como la tetravalente son en general muy seguras y bien toleradas. Los síntomas posteriores a la vacuna fueron enrojecimiento, dolor local y ligeras cefaleas.
· Inmunogenicidad en niños y niñas:
· Al ser los VPH virus de transmisión sexual, la población diana prioritaria de los programas de vacunación contra el VPH deberían ser niños y niñas antes del inicio de sus relaciones sexuales (a partir de los 9-10 años). Tras varios estudios se ha visto que la eficacia es mayor en niños y niñas que en mujeres adultas, ya que las medidas de los anticuerpos en niños fueron entre 1,07 y 1,33 veces superiores a la de las mujeres adultas.