La prevalencia del VPH en el tracto genital inferior es comparable entre las mujeres embarazadas y las no embarazadas, con un porcentaje del 20-30%. Los tipos oncogénicos más comunes de VPH durante el embarazo son el 16 y el 18. Los no oncogénicos suelen causar lesiones visibles (condilomas) en el tracto genital que pueden tener una rápida proliferación durante el embarazo en respuesta a los cambios hormonales, conduciendo a síntomas locales y, en raras ocasiones, causan papilomatosis laríngea en los infantes (lo cual corresponde al 1% de todos los casos).

El riesgo de neoplasia cervical y sus precursores es similar entre embarazadas e ingrávidas, con una incidencia de 1,26 y 2,2% de las lesiones escamosas detectadas en la citología durante el embarazo. Alrededor del 86% de las lesiones que se identifican durante el embarazo suelen ser clasificadas como lesiones de bajo grado, y solo un 14% serán de alto grado.

El carcinoma de cuello de útero es raro, y ocurre en 1 de cada 3.000 embarazos. Hasta la fecha de hoy no existe evidencia de que los efectos durante el embarazo modifiquen la infectividad, prevalencia o persistencia de las lesiones por VPH.

Cambios fisiológicos del cérvix en el embarazo:

Se producen cambios normales que alteran la morfología cervical y dificultan la identificación de las alteraciones. Se alteran los componentes celulares debido a la elevación de los estrógenos.

Se observan cambios en el cérvix, aumento de la vascularidad, edema, hiperplasia de las glándulas, metaplasia inmadura o decidualización del estroma cervical…

Conducta de cribado ante sospecha de anomalía cervical:

Debe realizarse una citología en la primera visita prenatal y otra a las 6 semanas de haber dado a luz. Todas las citologías deben ser evaluadas de forma similar al estado de no embarazo, siendo importante mencionar que no se deberá realizar ningún curetaje endocervical en el embarazo, y no se repetirá hasta 6 semanas postparto.

La colposcopia en muchos de los casos se verá distorsionada y la biopsia puede ocasionar un sangrado abundante. El principal objetivo durante el embarazo, será la identificación de la paciente con una enfermedad invasora, y se seguirá a lo largo de todo el embarazo, tratándose exclusivamente ante la sospecha de un cáncer invasor. La realización clásica de una conización puede terminar en una hemorragia en el 10% de los pacientes, pudiendo precisar un taponamiento cervical.

También puede ser causa de aborto, pérdida fetal e incremento de muerte perinatal. La pérdida espontánea del embarazo en el primer trimestre ocurre en un 18%, y en un 10 y 15% en los otros trimestres. Cuando existe deseo de embarazo con un carcinoma microinvasivo, se manejará de una manera conservadora, debido a que el retraso de 24 semanas en el tratamiento no se asocia con peor pronóstico. Presencia de VPH en líquido amniótico, cérvix y placenta: Puede haber infección materno-fetal, ya que el virus es capaz de traspasar la barrera placentaria. Existen diferentes estudios que prueban que la transmisión del virus en menor en los niños que nacen por cesárea que los que nacen por vía vaginal.

Conclusiones ante el VPH y el embarazo:

• El resultado anormal de un frotis Papanicolau causa ansiedad en las mujeres, en particular por temor al cáncer y la posible pérdida de la función reproductora. Estas inquietudes se agravan durante el embarazo, ya que el posible daño al feto puede ser relevante.

• La función más importante durante el embarazo de la colposcopia y la citología es descartar un cáncer invasor, si no es un cáncer invasor, manejo expectante.

• Se pueden realizar biopsias selectivas, pero siendo mayor el beneficio que las posibles complicaciones.

Regla de oro: seguimiento riguroso de las lesiones para ofrecer un manejo adecuado para el bienestar tanto de la madre como del feto.

Recomendaciones:

1. Evaluar para descartar una enfermedad invasora.

2. Papanicolau en la primera visita preparto, y a las 6 semanas postparto.

3. La colposcopia solo se considerará con Papanicolau anormal.

4. Si sangrado en la biopsia cervical, coagular con nitrato de plata o presión local.

5. Solo plantear conización ante un cáncer cervical.

6. En caso de enfermedad preinvasiva, manejo conservador y vigilancia durante todo el embarazo con colposcopia, y citología cada 12 semanas hasta el término del embarazo. Se evaluará a las 6-8 semanas postparto y entonces se aplicará el tratamiento según criterio médico.

Sandra Sala

IVI Valencia

Los condilomas cervicales: De rara aparición en el cérvix, suelen aparecer los condilomas vulvares. Se reconocen a simple vista o con el colposcopio. Tienen forma de tirabuzón, pueden ser únicos, aislados o múltiples y confluyentes.

Se diferencian del carcinoma invasor porque captan lugol de manera irregular, mientras que el cáncer es iodonegativo. Se encuentran en la zona de transformación pero también en el portio o adyacentes a la vagina.

Los condilomas se suelen asociar a CIN, por lo que ante la aparición de condilomas se debe realizar una colposcopia y una biopsia. El CIN puede estar ocasionado por los mismos genotipos o por otros diferentes, ya que el 30% de las infecciones son por genotipos múltiples.

Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de cuello uterino: La lesión se detecta por el frotis citológico, la colposcopia determina la extensión y la situación de las lesiones y la histología se establece con la biosia (prueba gold standard).

En la actualidad, se sustituye el término neoplasia por de lesión intraepitelial, dividiéndolo en dos categorías:

·         Las lesiones de bajo grado que se corresponden a infecciones víricas, son autolimitadas y de desaparición espontánea.

·         Las lesiones de alto grado, que corresponde a verdaderos cambios premalignos y por lo tanto con tendencia a progresar a cáncer.

Diagnóstico:

·         La citología: Primera citología  los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a los 25 años de edad.

Citología anual durante los dos primeros años, si no valorables y negativas, repetir las citologías a los 3 años.

A los 35 años, citología y test de HPV. Ambos negativos, repetir las citologías cada 5 años si no cambios en las relaciones sexuales.

Citología negativa y test de HPV Positivo, repetir citología al año.

Si no existe disponibilidad de test de HPV, citologías cada 3 años.

Si se cumple adecuadamente, finalizar el cribado a los 65 años.

·         Test del ácido-acético: permite observar los cambios que se producen en una lesión.

·         Colposcopia: Consiste en un colposcopio que magnifica la imagen entre 6 y 40 veces.

Plan de tratamiento:

1.       Descartar otras enfermedades de transmisión sexual y tratarlas.

2.       Estudio, seguimiento y posible tratamiento de las enfermedades subclínicas.

3.       Elección de la terapia.

4.       Informar.

Tratamiento de los condilomas:

Dependerá del cuadro clínico de la infección, localización, tamaño, estado inmunitario del huésped, eficacia y facilidad de la aplicación y preferencias de los pacientes.

Tratamientos tópicos:

·         Podofinilo/Podofilotoxina (Wartec), aplicado por la propia paciente en su domicilio. La pauta consiste en la aplicación dos veces al día, por tres días a la semana. Produce pequeñas irritaciones locales.

·         5-Fluoracilo (Efudix) para los genitales externos. Produce una ligera inflamación local. Se aplica 1-2 veces por semana.

·         Ácido tricloroacético: terapia tópica que debe ser aplicada por un facultativo. Produce una irritación local, que puede ser dolorosa.

Inmunomoduladores/vacunas:

·         Interferón: en desuso debido a la aparición de otros tratamientos alternativos, alto coste y elevados efectos secundarios.

·         Imiquimod: Aldara. Trata los condilomas de la región ano-genital. La aplica la propia paciente sobre la lesión, se consigue una remisión completa de un 77% y una recurrencia de un 10%.

Se aplica sobre la lesión a días alternos, 3 veces por semana con la posibilidad de repetir el tratamiento hasta mejoría. Produce irritación y picor local.

·         Vacunas, a tratar más adelante.

Terapias destructivas/escisionales:

·         Criocoagulación: enfriamiento de los condilomas causando necrosis celular.

·         Cirugía: en caso de lesiones aisladas o grandes lesiones.

·         Electrocoagulación: electro-bisturí con anestesia local, es útil en lesiones aisladas y pediculadas.

·         Asa de diatermia: Indicada en lesiones de cérvix uterino o en el área anogenital.

·         Láser: Útil en las lesiones externas. Se hace a nivel ambulatorio, bien tolerado y no deja cicatrices.

·         Vacunas VPH profilácticas:

·         El paso de los años, nos ha permitido saber que el cáncer de cuello de útero es en realidad una secuela a largo plazo de una infección persistente por ciertos genotipos de VPH, un virus de transmisión primordialmente sexual. De esta manera podemos afirmar que el cáncer de cuello de útero es el resultado de una enfermedad venérea, no resuelta y, como tal, la vacunación es una estrategia a considerar en la prevención primaria de los cánceres y patologías asociadas a la infección por HPV.

·         Vacunas actuales contra el VPH:

·         Existen actualmente dos vacunas profilácticas contra el VPH: la vacuna bivalente frente a los virus 16 y 18 y la tetravalente frente a los virus 6, 11, 16 y 18.

Características	Bivalente	Tetravalente
Laboratorio	GlaxoSmithKline	Merck ResearchLaboratories.
Nombre comercial	Cervarix	Gardasil
Principio Activo	VLPs: 16 y 18	VLPs: 16, 18, 6 y 11.
Pauta de Vacunación	0, 1 y 6 meses.	O, 2 y 6 meses.
Vía de Administración	Intramuscular	Intramuscular.
Indicaciones Preventivas	Infección por VPH 16/18. ASCUS, CIN, CIS, AIS Cáncer de cérvix	Infección por VPH 6, 11, 16 y 18. ASCUS, CIN, CIS y AIS. Cáncer de cérvix. Condilomas y/o verrugas genitales.
Otras posibles indicaciones preventivas	Cáncer anal, vulvar, vaginal y perineal y lesiones precursoras.	Cáncer anal, vulvar, vaginal y perineal y lesiones precursoras. Papilomatosis laríngea juvenil recurrente.

·         Eficacia de la vacuna bivalente VPH 16/18 (Cervarix):

·         Los primeros resultados de la vacuna bivalente VPH 16/18 dicen que las estimaciones de eficacia para la prevención de la infección persistente y de neoplasia cervical relacionada con los dos tipos vacúnales fue del 97% para la infección incidente, el 96% para la infección persistente en 6 meses, 100% persistente a los 12 meses y del 100% para el CIN relacionado con los tipos vacúnales. El buen perfil de seguridad se mantuvo después de 47 meses post-vacunación.

·         Eficacia de la vacuna tetravalente VPH 6/11/16 y 18 (Gardasil):

·         Tras cuatro estudios se comprobó que la vacuna tetravalente reduce drásticamente el riesgo de desarrollar CIN 2/3 y el adenocarcinoma in situ cervical después de una media de seguimiento de dos años.

·         Seguridad:

·         Tanto la vacuna bivalente como la tetravalente son en general muy seguras y bien toleradas. Los síntomas posteriores a la vacuna fueron enrojecimiento, dolor local y ligeras cefaleas.

·         Inmunogenicidad en niños y niñas:

·         Al ser los VPH virus de transmisión sexual, la población diana prioritaria de los programas de vacunación contra el VPH deberían ser niños y niñas antes del inicio de sus relaciones sexuales (a partir de los 9-10 años). Tras varios estudios se ha visto que la eficacia es mayor en niños y niñas que en mujeres adultas, ya que las medidas de los anticuerpos en niños fueron entre 1,07 y 1,33 veces superiores a la de las mujeres adultas.

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus pequeño con doble cadena circular, sin envoltura, lo que hace que las proteínas sean muy estables y con una capacidad de infección duradera y resistente a numerosos agentes terapéuticos. Aunque los papilomas virus se hallan en una gran variedad de especies animales, los VPH son específicos de la especie humana y se encuentran en una amplia variedad de vertebrados, dando lugar a proliferaciones benignas y malignas de la piel y mucosas. Los VPH se numeran y se nombran por orden de descubrimiento.y desde el punto de vista oncogénico se clasifican en VPH-AR o VPH-BR de inducir una neoplasia. 

Tipos de genotipos del VPH y capacidad oncogénica:

Riesgo oncogénico	Genotipo
Alto riesgo (15 tipos comunes por orden decreciente)	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.
Posible alto riesgo	26, 53, 66, 68, 73 y 82.
Bajo riesgo	6, 11, 40,42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108.

La expresión clínica más conocida del VPH son los condilomas acuminados asociados en un 90% a los genotipos 6 y 11. Las lesiones neoplásicas del tracto genital inferior se asocian con los genotipos de alto riesgo especialmente el 16 y el 18.

Epidemiología de la Infección por VPH:

El virus del papiloma humano es una infección de transmisión sexual, por lo que se encuentra clasificado dentro de las enfermedades de transmisión sexual.Está clasificado como un agente que, transmitido por vía sexual, es la principal causa de cáncer de cuello de útero o cáncer cervical y, además, produce, en algunos casos, verrugas genitales.

El VPH es tan frecuente en la población que, con raras excepciones, solo las personas que no han tenido relaciones sexuales no han estado expuestas a él. En casi todos los casos, la infección es subclínica y de corta duración. La mujer puede tener el virus, sin desarrollar ninguna manifestación clínica de la enfermedad, solo en unos pocos casos evolucionará a un cáncer  de cérvix invasivo.

Un factor muy importante es el tipo de virus que produce la infección, existen unos 40 virus que infectan el tracto genital.

Los VPH de bajo riesgo son aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer de cuello es muy bajo. Estos tipos de VPH provocan verrugas genitales, también llamados condilomas acuminados o crestas de gallo, también papilomas laríngeos o papilomatosis respiratoria recurrente en niños y en adultos jóvenes.

Los VPH de alto riesgo son los que se encuentran en mayor frecuencia asociados al cáncer de cuello de útero. Los tipos 16 y 18 son, sin duda, los más importantes, ya que se asocian con mayor frecuencia al cáncer cervicouterino. Estos dos tipos son responsables del 70% de los cánceres cervicales. Los tipos de alto riesgo, además, causan la mayoría de los cánceres de vagina y ano; en un 40%, los cánceres de vulva y pene y un 20% de los cánceres de orofaringe, y un 10% los cánceres de la cavidad oral.

Se puede tener la infección de VPH de forma silente, pero aparecería un cuadro subclínico que podría provocar alteraciones en la citología o en la determinación del VPH. Al tratarse de una infección incurable, es positivo que el virus desaparezca de forma espontánea en los primeros 6 meses evitando que se cronifique, fenómeno que ocurre en casi todos los procesos.

El virus se transmite por contacto directo con una verruga o con la piel infectada por el virus, durante las relaciones sexuales. Es posible infectarse las manos y la boca a través del contacto durante el sexo oral o durante los juegos previos al coito. No es necesaria mantener relaciones sexuales con penetración para transmitir este virus.

El VPH afecta a la capa basal del epitelio pavimentoso de la piel y de las mucosas, localizándose en múltiples órganos como la vulva, la vagina, el cuello del útero, uretra, pene, escroto, ano, periné, piel, lengua, cavidad oral, orofaringe, laringe y tráquea.

Los miomas son tumores benignos que derivan de las células musculares lisas del propio útero. Estos son los más frecuentes del aparato genital femenino, estimándose que a los 30 años lo padecen un 30% de las mujeres y que llegando a los 50 lo padecerán la mitad.

Síntomas:
Generalmente son asintomáticos, pero si dan sintomatología suele producir alteración del ciclo menstrual, dolor abdominal y menstrual, menorragias y esterilidad.

Diagnóstico
Para el diagnóstico se utilizan como pruebas complementarias la sonohisterografia, RSM, y la histeroscopia. Esta última es la prueba por excelencia para la valoración del mioma y su afectación a la cavidad.

Tipos de miomas 

Miomas submucosos: Nacen y crecen debajo del endometrio, suelen tener base ancha de inserción, o pueden estar atados por un tallo fino, y la mayor parte del mioma está colgado en la cavidad uterina. Es el menos frecuente pero el que más problemas causas.

Miomas subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la serosa, los hay de base ancha abultado externamente, o los hay atados a un tallo fino quedando colgado (pediculado). No suele producir reglas abundantes o sangrado entre reglas.  Al crecer hacia fuera produce dolor en la parte baja de la espalda o sensación de presión en el abdomen.

Miomas intramurales: Se desarrollan en el espesor de la pared del útero y no distorsiona.

Miomas transmurales: Se desarrollan en el espesor de la pared del útero y al aumentar de tamaño distorsionan la cavidad.

Los 2 últimos son los miomas más frecuentes.

Tratamiento
La indicación del tratamiento de los miomas está en relación con la sintomatología, con episodios de sangrado abundante o cuando son un problema ante un embarazo o en la capacidad reproductiva.

La extirpación del mioma se puede hacer mediante histeroscopia quirúrgica o por miomectomia por laparascopia o laparatomia

Por JORDI CANO, auxiliar de enfermería de quirófano

Dentro de las causas de infertilidad, el factor uterino tiene una prevalencia del 10%. El útero desempeña un rol fundamental en el proceso reproductivo, participa en el transporte espermático, en la implantación embrionaria y en la nutrición fetal. Estos son los motivos por los cual las anomalías uterinas, ya sean congénitas o adquiridas, como miomas, pólipos endometriales y adherencias, ejercen un impacto negativo sobre la fertilidad.

Anomalías uterinas

Es un grupo de malformaciones que se producen como consecuencia de una alteración en el desarrollo, fusión o migración de los conductos de Müller durante el periodo de desarrollo embrionario y fetal, de ahí el nombre de anomalías Müllerianas.

Según la American Fertility Society (1988) existen siete tipos de anomalías uterinas congénitas: hipoplasia o agenesia de útero, útero unicorne, útero bicorne, útero  septado,  útero arcuato, expuesto o dietilestilbestrol. (útero en T)




Útero unicorne
La prevalencia es del 20% y  se produce por la formación anormal de uno de los dos conductos. Existen de 4 tipos:

1) No comunicante: nula comunicación entre cavidad uterina normal y la cavidad del cuerno uterino rudiemenatrio.

2) Comunicante: tiene más sintomatología clínica ya que el tejido endometrial del cuerno esta en contacto con la cavidad real, lo cual puede provocar que exista gestación extrauterina y abortos de repetición.

En los otros dos tipos: cuerno rudimentario sin cavidad y simple (sin cuerno) la sintomatología es mucho menor

Útero didelfo
Prevalencia del 5%. La alteración se produce por la dificultad de unión lateral de los conductos de Müller con la consiguiente duplicación de los mismos. De esta forma, no hay ninguna comunicación entre las dos cavidades. La tasa de abortos de repetición en esta patología esta alrededor del 45%. 

Útero bicorne 
Prevalencia del 10%. Fusión incompleta de los dos conductos a nivel de fundus pero permaneciendo conexión entre las dos cavidades a nivel istmito. Puede ser completo o parcial. Se asocia entre un 28-35% con abortos de repetición.

Útero septado
Es la más frecuente de las malformaciones uterinas con una prevalencia del 55%. Existen diferentes teorías que podrían explicar la elevada tasa de abortos de repetición en estas pacientes. Parece que el tejido endometrial que recubre el septo es defectuoso, y esto dificulta la correcta implantación embrionaria.

En los casos de gestación sin previa corrección del septo se observa un incremento de prematuriedad y una disminución de la supervivencia fetal.

Útero arcuato
Se considera una variante del útero septado, y se debe a la casi completa absorción del septo o útero vaginal. En un 85% de los casos es posible conseguir una gestación y parto normal. Sólo está indicado su tratamiento quirúrgico en esterilidad sin otra causa aparente.

Útero en T o por exposición al dietilbertrol

Este fármaco fue utilizado durante un tiempo en gestantes con abortos de repetición o partos prematuros. Posteriormente se retiró del mercado por observarse un aumento del carcinoma vulvar, y al asociarse con malformaciones uterinas en hijas de mujeres que lo tomaron durante la gestación.

Tratamiento

El tratamiento en mujeres que presentan malformaciones uterinas estaría limitado a aquellas con abortos de repetición descartándose otras patologías. Los mejores resultados de la reparación quirúrgica se obtienen en el útero septo o en el bicorne. La técnica que se utiliza es la metroplastia histeroscópica. 

Se trata de una técnica fácil, con pocas complicaciones y morbilidad, que consiste en la resección del septo con microtijeras a través de un histeroscopio quirúrgico. De esta forma se deja para cavidades muy complejas el resectoscopio con corriente monopolar, por sus efectos de adherencia de la cavidad. Además, paralelamente al tratamiento quirúrgico, se acompaña tratamiento farmacológico con terapia hormonal sustitutoria, que se iniciará después de la intervención extendiéndose durante uno o dos ciclos a criterio médico.

Por Jordi Cano