El Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGD), es una técnica que se ha venido utilizando desde hace 15 años con la finalidad de identificar y evitar transferir embriones portadores de enfermedades genéticas, como la hemofilia o la fibrosis quística, o anomalías cromosómicas en pacientes portadores de alteraciones estructurales en su cariotipo, como pueden ser traslocaciones.

 

Con el tiempo y la experiencia acumulada, se ha aprendido mucho sobre embriones y aneuploidias, abriéndose el campo de actuación de estas técnicas a lo que hoy conocemos como screening genético preimplantacional (PGS), en un intento por diferenciar ambos conceptos. El PGS se ha utilizado en los últimos años en subgrupos de pacientes seleccionados para intentar mejorar su pronóstico reproductivo.

 

Así se sabe hoy día, que las aneuploidías son frecuentes en los embriones humanos, hasta un 10% de las gestaciones y un 50% en pacientes en los límites de su edad reproductiva, aumentando así en este subgrupo de pacientes la tasa de aborto. Otros grupos que podrían verse afectados por un incremento de alteraciones cromosómicas en sus embriones serían las pacientes con abortos de repetición. Las parejas afectas de Fallo de Implantación y alteraciones relacionadas con el factor masculino, han sido sugeridas como candidatas a este tipo de complicaciones también, aunque resulta más complejo asegurar la relación en estos casos.

 

Tradicionalmente, la selección embrionaria está basada en el desarrollo y morfología de los embriones, teniendo en cuenta múltiples parámetros como la fragmentación, multinucleación, etcétera, aunque no siempre existe una correlación exacta entre estos parámetros. En estudios realizados por Rubio et al en 2007 (1) mediante la técnica de FISH estudiando 7-8 cromosomas en más de 7.000 embriones, se vio como hasta un 42% de los embriones con capacidad de llegar a blastocito presentaban anomalías cromosómicas, luego el cultivo largo no se postula como una técnica fiable para seleccionar embriones cromosómicamente normales.

 

En este sentido, el objetivo era avanzar en el análisis de los 24 cromosomas, con fiabilidad y en un periodo de tiempo asumible, la tecnología arrays-CGH se posiciona como la más competitiva y adecuada por eficiencia, nivel de detección y tiempo que tardan en realizar el análisis. El estadio evolutivo del embrión en el cual realizar la biopsia es objeto de otro debate, apareciendo una tendencia hacia la biopsia de trofoectodermo con transferencia de embriones en fresco o vitrificando y transfiriendo en un ciclo posterior no estimulado, como nos muestran las publicaciones recientes del grupo de  Schoolcraft(2).

 

Ambas estrategias parecen mejorar los resultados en las pacientes que tienen indicación de PGS, pero se precisan más estudios que aporten evidencia a este procedimiento.

Desde otro punto de vista, el futuro sería no tener que realizar una técnica invasiva como la biopsia embrionaria, para obtener estos resultados, y en ese sentido mucho se está investigando sobre otros biomarcadores no invasivos, todo ello en nuestro esfuerzo por conseguir mejorar las tasas de gestación en  los tratamientos de reproducción asistida. 

Por Dra. Ana Isabel Salazar

1.-Rubio C, Rodrigo L, Mercader A, Mateu E, Buendía P, Pehlivan T, et al.Impact of chromosomal abnormalities on preimplantation embryodevelopment.PrenatDiagn 2007;27:748–56.

 

2.-Schoolcraft WB, Surrey E, Minjarez D, Gustofson RL, Scott RT, Katz-Jaffe MG, et al. Comprehensive chromosome screening (CCS) with vitrification results in improved clinical outcome in women >35 years: a randomized control trial. FertilSteril 2012;98(Suppl):S1.

La preocupación por la criopreservación del material reproductivo ha seguido una trayectoria prácticamente paralela al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida. En el momento que se empiezan a realizar las TRA con supraovulación, surge una imperiosa necesidad de criopreservar los embriones sobrantes tras la transferencia embrionaria. La preocupación por la preservación de la fertilidad, bien en pacientes que quisieran postergar la descendencia, o bien en pacientes oncológicos que podrían ver su potencial reproductivo alterado o destruido tras los tratamientos, surge también. La criopreservación abarca ahora no sólo los embriones sino también los gametos.

 

Mientras que la criopreservación de los gametos masculinos se remonta a la primera mitad del siglo XX, la criopreservación de los ovocitos ha supuesto un reto mucho mayor para la población científica debido a las características intrínsecas del ovocito y los primeros nacidos tras criopreservarovocitos tuvieron lugar a las puertas del siglo XXI (1986 tras ovocitos descongelados con el protocolo lento y 1999 tras la utilización de la vitrificación).

 

Los excelentes resultados obtenidos tras la vitrificación de ovocitos, en lo referente a la supervivencia ha supuesto la aparición de nuevas indicaciones dentro de las técnicas de reproducción (preservación de la fertilidad, preservación de causa social, acumulación de gametos, etc). Además, se ha demostrado, que la fecundación, el desarrollo embionario y las gestaciones clínicas obtenidas son comparable a las que se obtiene al utilizar ovocitos frescos.

 

Nuestro grupo ha ido más allá, y la Dra. Cobo y colaboradores han analizado el resultado de los embriones congelados obtenidos a partir de ovocitos previamente vitrificados.Para ello se han analizado 471 ciclos de descongelación embrionaria (791 embriones congelados, grupo 1) a partir de ovocitos vitrificados con 2629 ciclos de descongelación embrionaria (4394 embriones, grupo 2) a partir de ovocitos frescos. Tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 están incluidos embriones procedentes de donación de óvulos, como ovocitos propios, así como embriones vitrificados en estadio de células y blastocistos.

 

No hubo diferencia en la tasa de supervivencia global entre los dos grupos (grupo 1: 97,2%  [95% Intervalo de confianza 95.9%–98.6%] vs. 95.7% en el grupo 2 [95% IC 94.9–96.4]. Tampoco se encontraron diferencias en la tasa de implantación, tasa de gestación, tasa de gestación evolutiva y tasa de RNV. Al analizar por separado factores de confusión (tales como, donación ovocitaria frente ovocitos propios; transferencia en estadio de células o en estadio de blastocisto; transfer único o doble; preparación endometrial en ciclo natural o tras terapia hormonal sustitutiva; número de ciclos previos) tampoco encontraron ninguna diferencia en los parámetros analizados.

Por lo tanto, la doble vitrificación no tiene ningún impacto sobre la tasa de recién nacido.

 

Outcome of cryotransfer of embryos developed from vitrified oocytes: double vitrification has no impact on delivery rates.Cobo A, Castellò D, Vallejo B, Albert C, de Los Santos JM, Remohí J.FertilSteril. 2013 May;99(6):1623-1630

 

Por PILAR ALAMÁ

Director de Unidad de Ovodonación

Ginecóloga. Especialista en Reproducción

 

Para que tenga lugar un embarazo evolutivo es necesario que, además de tener un embrión, el endometrio se encuentre preparado para la implantación embrionaria. Esto se conoce como receptividad endometrialy hace referencia al proceso biológico que permite que el endometrio alcance un estado receptivo que posibilite la implantación del embrión. Este proceso se caracteriza por producir toda unaserie de cambios que se materializan a nivel histológico, celular y molecular, demodo que el endometrio adopta un fenotipo receptivo. La receptividad endometrial se produce con cada ciclo menstrual, independientemente de que haya posibilidad de implantación. Dicha receptividad acontece durante un periodo concreto de tiempo de la fase secretora -que es conocido como ventana de implantación (en ciclos menstruales ideales entre el día 19-21 del ciclo)-.

Con las técnicas de reproducción asistida, hemos sido capaces de mejorar considerablemente los aspectos relacionados con el embrión: hemos cambiado protocolos de estimulación para mejorar la calidadovocitaria, hemos utilizado técnicas como el diagnóstico genético preimplantatorio para seleccionar embriones sanos para implantar, hemos analizado los tiempos de división embrionaria para poder establecer cuales son los de mejor capacidad implantatoria, e incluso hemos cambiado de gametos en un momento dado para asegurar embriones de buena calidad. Es decir, durante décadas hemos trabajado para poder mejorar todo lo referente al embrión, pero ¿qué pasa con el endometrio?

Durante décadas la valoración del endometrio se ha basado fundamentalmente en estudiar su morfología. Los marcadores de receptividad endometrial morfológicos pueden valorarse mediante la observación por microscopia óptica de cortes histológicos del endometrio que permiten según los hallazgos,datar el endometrio (criterios de Noyes). La precisión del dataje depende de múltiples factores como el método en que se detecta la ovulación, el momento de la biopsia, las técnicas y la interpretación del patólogo. Otros métodos de valoración morfológica, como el estudio de pinópodos y la propia ecografía,tampoco han servido para valorar la receptividad endometrial.

Con el avance de la ciencia se ha permitido secuenciar el genoma humano y con ello se ha desarrollado lo que se conoce como “genoma funcional o transcriptómica”. El fundamento de la transcriptómica reside en aislar aquellos genes que se expresen de manera particular en función del tejido, tipo celular o función biológica que tenga lugar. Así pues, la trancriptómica permite analizar los genes funcionales a lo largo del ciclo menstrual, con especial interés aquellos que se modifican en la ventana de implantación y que por lo tanto se puedan relacionar con la receptividad endometrial.

Nuestro grupo ha identificado los genes implicados en la receptividad endometrial y con ellos ha diseñado un microarray específico de receptividad al que hemos denominado ERA (Endometrial Receptividad Array)en el que se valora la regulación de 238 genes. 

Esta herramienta molecular permite analizar la expresión de los genes implicados en la receptividad endometrial, por lo que permite distinguir y clasificar el fenotipo endometrial receptivo. 

Para la realización del ERA se hace inicialmente una biopsia de endometrio en el día LH +7 o tras 5 días de impregnación de la progesterona. Los resultados mostrarán un endometrio receptivo versus no receptivo. En aquellos casos de resultados no receptivos, se puede modificar la pauta de la progesterona y repetir la biopsia para buscar en qué momento tiene lugar la expresión de aquellos genes relacionados con la receptividad endometrial.

DRA. PILAR ALAMÁ

Todos sabemos que el estrés, el tabaco y el alcohol son perjudiciales para el embarazo, pero ¿Y antes?, sirve de algo frenar nuestro ritmo de vida y eliminar los  tóxicos de cara a conseguir un embarazo.

Recientemente, la Sociedad Española de Fertilidad ha publicado un monográfico sobre estilo de vida y fertilidad donde repasa interesantes  publicaciones al respecto.

EL tabaco, un problema que afecta a un 28 % de la población fumadora activa y muchos más pasivos, contiene 4000 componentes tóxicos,  muchos de ellos incluidos dentro de  los etiquetados como tóxicos para la fertilidad  RD (363/1995). La ASRM (Asociación Americana de Medicina de la Reproducción) en 2008, afirmaba que aproximadamente un 13 % de la esterilidad podría ser atribuida al tabaco ya que la asociación entre fumar y el riesgo de esterilidad en muchos estudios era estadísticamente significativa.

Los hallazgos encontrados sugieren un aumento de metabolitos tóxicos dosis- dependiente en líquido folicular, nocivos para el desarrollo y maduración del ovocito; un avance de la menopausia 2 años antes en mujeres fumadoras; niveles de AMH menores, niveles de FSH más elevados; niveles más bajos de estrógenos intrafoliculares; un aumento del nivel de andrógenos también intrafoliculares; menos embarazos clínicos, menor tasa de recién nacido vivo y mayor tasa de aborto; menor flujo endometrial  y subendometrial; mayor contractilidad uterina; y en las fumadoras de más de 20 cigarrillos /día,  se sugiere una alteración del funcionalismo tubárico que se traduce en un aumento del número de embarazos ectópicos. Y en el varón,  por si fuera poco, una  reducción de todos los  parámetros  seminales.

Así las recomendaciones basadas en la evidencia que aparecen en esta publicación son:

1.- La mujer fumadora  debería ser informada de que el  tabaquismo reduce su fertilidad con un nivel de evidencia B.

2.-Las mujeres fumadoras deberían recibir ayuda mediante programas de salud para dejar de fumar  con un nivel de evidencia A.

3.- La mujer debería ser informada de que el tabaquismo pasivo probablemente reduce la fertilidad  con un nivel de evidencia B.

4.- Los hombres deberían ser informados de que existe una relación entre el tabaco y una disminución de localidad seminal (aunque el impacto sobre su fertilidad es incierto) nivel de evidencia GPP (Good Practice Point).

Los avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer han aumentado de forma espectacular la curación en pacientes oncológicos. Se estima que 1/1000 mujeres entre 20-30 años sobreviven a un cáncer. A medida que mejora el pronóstico crece la preocupación por las consecuencias de los tratamientos oncológicos sobre la calidad de vida y especialmente sobre la fertilidad. De las mujeres jóvenes que reciben quimioterapia o radioterapia más de un 40% acabarán en fallo ovárico prematuro.

Las opciones reproductivas en estas pacientes se han visto mejoradas con las nuevas técnicas de preservación de la fertilidad. La vitrificación ovocitaria hace que estas mujeres puedan ser “donantes” de sí mismas en el futuro y evita los problemas éticos que pueden surgir de la congelación de embriones, especialmente en las pacientes que no tienen pareja.

No todas las mujeres con un diagnóstico de cáncer son candidatas a vitrificar sus ovocitos. Debemos considerar el riesgo de esterilidad respecto al tratamiento que van a recibir y el pronóstico reproductivo de la mujer, además es condición obligatoria la autorización de su oncólogo.

 Las reticencias a realizar la vitrificación por parte de las pacientes y/o sus médicos se deben, por un lado al tiempo necesario para la estimulación ovárica que puede suponer un retraso en el inicio de la quimioterapia y al efecto de esta  estimulación sobre los tumores hormonodependientes.

Afortunadamente los recursos farmacológicos de los que disponemos (especialmente los antagonistas de la GnRH) nos permiten acortar el tiempo necesario para iniciar la estimulación, que depende del momento del ciclo en que se encuentra la mujer. Salvo excepciones, en 15-20 días desde el primer contacto conseguimos finalizar el proceso.

Cerca del 70% de las mujeres que han vitrificado sus ovocitos en el IVI tenían un diagnóstico de cáncer de mama. La asociación de Letrozol junto con dosis bajas de FSH nos permite una adecuada estimulación ovárica sin incrementos significativos de los niveles de estradiol sérico.

Respecto a los resultados hemos encontrado una menor respuesta a la estimulación ovárica en pacientes con cáncer respecto a mujeres sanas de la misma edad, especialmente en aquellas con tumores hormonodependientes. Este hallazgo posiblemente esté relacionado con el uso de un protocolo diferente, pero es un dato que plantea dudas acerca de algún efecto que el cáncer pudiera tener sobre los ovarios.

 Desde 2007 más de 300 mujeres con cáncer han vitrificado sus ovocitos en las clínicas IVI, muchas otras con el mismo diagnóstico han sido sometidas a tratamientos que comprometerán su capacidad de ser madres en el futuro y no han tenido la oportunidad de hacerlo. A nosotros, médicos, nos cabe la responsabilidad de que cada mujer joven con cáncer, reciba toda la información respecto a las implicaciones reproductivas de los diferentes tratamientos y las técnicas disponibles para preservar su fertilidad. Dar al menos la posibilidad de decidir. Tan fácil como marcar un número de teléfono.

 

Susana Portela

Imagen| Bitzcelt