Hoy no hablamos de reproducción, sino de Reproducción2.0. De médicos y pacientes, y el cambio en nuestra forma de relacionarnos, promovido por los nuevos canales de comunicación: las redes sociales. Los innovadores progresos que vive la tecnología nos afectan en nuestra vida diaria, y empiezan a hacerlo también en el ejercicio de nuestra profesión. 

En 2011 el 78.3 % de la población en EEUU y el 58.3% en Europa tenía conexión a Internet. En los últimos diez años, Internet ha revolucionado el modo en que médicos y pacientes obtienen información sobre temas de salud. Para muchos pacientes la web es la principal vía de búsqueda de recursos médicos, diagnósticos y tratamientos. Hasta un 42% admite buscar consejo médico online. Tradicionalmente el uso de Internet estaba dominado por  hombres, en los últimos años la mujeres han tomado el relevo, en parte debido a su mayor presencia en las redes sociales. Consultan más páginas de salud que ellos,  sobre todo entre  los 30-44 años de edad, coincidiendo con el perfil de nuestras potenciales pacientes. Esto es una realidad que vemos diariamente en la consulta de reproducción.  Es inevitable y humano a la vez. La web es una fuente insaciable de información, aunque puede ser una gran oportunidad para las interpretaciones erróneas.

En un estudio realizado por Lagu et al. (1) en 2008 sobre sitios web médicos en EEUU, de 1434 blogs relacionados con medicina, solo 279 estaban escritos por profesionales sanitarios. Según el artículo de Omurtag et al. (2) los pacientes que van a someterse a un tratamiento de infertilidad son muy activos en su uso de Internet como medio para obtener información sobre su caso. Aunque la decisión de realizar un tratamiento de reproducción asistida es compleja, para los pacientes la información obtenida en la web es altamente influenciable. Debido a esto, los especialistas están aumentando su presencia online para potenciar su comunicación con este tipo de pacientes. Se ha generado una necesidad social por obtener información contrastada sobre temas de salud “desde el sofá de casa”, y los médicos tenemos que dar respuesta.

Las redes conectan con lo emocional. El uso de internet ha cambiado considerablemente en los últimos cinco años,  el uso de las redes sociales es el modo preferido por muchos internautas para comunicar y obtener información., compartir archivos, videos, imágenes, etc.  Facebook y Twitter crecen rápidamente cada día y también lo están haciendo en la comunidad  médica. Según datos del estudio de Omurtag  el 75% de los hospitales en EEUU tiene página en Facebook y/o canales en Twitter. Ellos  elaboraron un estudio para evaluar como los profesionales y las clínicas de reproducción asistida aprovechaban estos recursos. Identificaron 400 websites de clínicas miembros de la  SART (Society for Assisted Reproductive Technologies) y 1.300 “post” para monitorizar su uso de las redes sociales. De 384 clínicas visitadas, el 96% tenía su propio sitio web, y el 30% incluían enlaces a redes sociales. Las que mayor número de ciclos/año realizaban tenían  página web y además, usaban redes sociales. Analizando su actividad en Facebook, Twitter y Blogs, encontraron que los miembros de la SART con mayor número de post al mes, tenían un mayor volumen de amigos en Facebook y seguidores en Twitter. Un 31% y 28% de los post respectivamente se relacionaban con “información” y “consejos”, un 19% apoyo psicológico, 17% eran irrelevantes y el 5% solicitudes de información. Ellos concluyen que estas nuevas herramientas que nos ofrece la red constituyen un canal de comunicación novedoso y útil,  pero las clínicas y los profesionales de la salud deben seguir unos estándares respecto a las políticas de uso.

Según estos datos parece que la creación de webs 2.0 dentro del área de salud hace más fácil y accesible la relación médico-paciente, pero existen algunos conceptos sobre privacidad que deben estar asegurados para preservar la confidencialidad. Llama la atención en este sentido que el 45% de los hospitales en EEUU que usan redes sociales no tienen ninguna política de uso para los profesionales. En esta línea, determinados organismos médicos como la AMA (American Medical Association) han elaborado políticas y guías de manejo clínico  para un correcto uso de estas herramientas en el contexto de salud, con el fin de preservar la relación médico-paciente.

Efectivamente, el entorno online nos resulta complejo inicialmente, no estamos habituados a este tipo de relación médico-paciente. Nos han enseñado medicina, a pasar consulta, a realizar intervenciones en quirófano, pero no nos han enseñado a comunicarnos con los pacientes online. ¿Y quién iba a pensar que esto llegaría? Ayer, la relación médico-paciente empezaba y terminaba con un apretón de manos. Ahora se extiende más allá de los límites de la clínica, del hospital, de la consulta privada, está en cualquier ordenador, tableta, y sobre todo, Smartphone. La información médica está “literalmente” en las manos de los pacientes. De nosotros depende que reciban información contrastada, veraz, aplicable y comprensible de la misma forma que se da todos los días en los actos médicos que realizamos. Yo lo bautizaría como “Juramento Hipocrático 2.0” en una alusión a aquello que todos juramos proteger el día que nos hicimos médicos. La forma en que trataremos a pacientes en el futuro cada vez estará más ligada al uso de estas vías de comunicación, que no son ni mejores ni peores, son las que están surgiendo y tendremos que aprender a hacer “buena praxis” de ellas, como siempre hacemos.

Ana Isabel Salazar Vera

Imagen | Miss 604

La preparación de la dorada a la sal es sencilla incluso para alguien como yo, sin demasiado arte culinario. Su degustación no sólo nos permite comer pescado, alimento sano por el aporte de proteínas, vitaminas, hierro, omega 3, sino que es una fuente de yodo. El yodo es imprescindible para la fisiología del tiroides y como se describe más adelante, puede contribuir a “prevenir la esterilidad”.

La función reproductora de la mujer no es una tarea exclusiva del ovario. La reproducción está estrictamente regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, por lo que cualquier trastorno de este eje, a cualquier nivel, puede conllevar esterilidad. Las alteraciones endocrinas de las glándulas tiroides, páncreas, suprarrenal e hipófisis alteran con frecuencia el eje hipotálamo-hipófisis-ovario e influyen negativamente en la fertilidad.

La disfunción tiroidea no solo se relaciona con problemas de esterilidad, sino que en caso de mujeres gestantes con problemas tiroideos, puede provocar un aumento de la morbi-mortalidad materno-fetal si llegasen a pasan desapercibidos.

El hipertiroidismo se asocia con la esterilidad porque provoca alteración de la secreción pulsátil de la GnRH. Si existiera gestación, puede provocar abortos, partos prematuros, pre-eclampsia e incluso puede provocar enfermedad tiroidea en el feto.

El tratamiento para las mujeres hipertiroideas es fundamentalmente farmacológico, y como recordó el Dr. Morillas (Endocrino del Hospital Dr. Peset de Valencia y del IVI VALENCIA) en la última sesión del Club IVI en IVI VALENCIA, es fundamental en estas pacientes que los límites de la hormona T4 libre se encuentran en el tercio superior con la mínima dosis eficaz. Es muy importantes en las mujeres hipertiroideas, hacer un control en los 3-6 meses del postparto, ya que se puede exacerbar de nuevo la enfermedad.

El hipotiroidismo también tiene impacto en la reproducción. Mientras que el hipotiroidismo subclínico suele manifestarse con menstruaciones irregulares y defectos de la fase lútea, el hipotiroidismo clínico se asocia con amenorrea e infertilidad anovulatoria, sin olvidarse de su relación con la hiperprolactinemia. En el hipotiroidismo sintomático, la mujer debe de iniciar el tratamiento antes de conseguir el embarazo ya que sí se produjera la gestación podría tener consecuencias graves para la madre y el feto (peor desarrollo cognitivo, riesgo aumentado de parto prematuro, bajo peso al nacimiento, HTA durante la gestación). Esto es debido a que el feto no inicia la producción de las hormonas tiroideas hasta la semana 12 de gestación.

Las mujeres con hipotirodismo que se quedan gestantes, en un 50-80% de los casos, precisan un aumento de las dosis requeridas. En el embarazo el objetivo es conseguir unos niveles de TSH <2,5 mU/l durante toda la gestación, por lo que la monitorización de la función tiroidea se realizará cada 4-6 semanas. En algunos casos, además de la TSH hay que solicitar la T4 y T3 libre, ya que la HCG producida en el primer trimestre puede actuar como TSH.

El Dr Morillas comentó que está indicado el tratamiento con levotiroxina: a) las mujeres embarazadas con hipotiroidismo clínico (nivel de evidencia A); b) mujeres con hipotiroidismo subclínico y ATPO + (anticuerpos antiperoxidasa) (nivel de evidencia B); C) ATPO/ anti TG (tiroglobulina) + como único hallazgo y con historia de abortos, debiéndose tratar con levotiroxina a dosis mínima.

No hay evidencia suficiente en el caso del hipotiroidismo subclínico con ATPO negativo, pero en el caso de mujeres gestantes, se deberían de tratar valorando el beneficio-riesgo.

Dada la repercusión que la patología tiroidea tiene sobre el embarazo, el Dr. Morillas recordó los criterios que se consideran de alto riesgo para la enfermedad tiroidea: historia de enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tiroidea, bocio, mujeres con anticuerpos, diabetes tipo I, enfermedades autoinmunes, esterilidad, historia de aborto o parto prematuro, historia de radiaciones en cabeza o cuello. A todas ellas, se añadieron recientemente 3 grupos más: Mujeres mayores de >30 años, mujeres con IMC >40 Kg/m y mujeres en tratamiento con litio o amiodarona.

La charla concluyó con el recordatorio del screening de la patología tiroidea a toda mujer gestante o con deseos de gestar, no sin antes recordar la poca y deficiente ingesta de yodo alimentario en nuestro medio; así pues nos recordó la necesidad de suplementar nuestros alimentos con sal yodada y de nutrir nuestra dieta con pescado.



Dra. Pilar Alamá

A lo largo de las últimas décadas hemos ido observando como progresivamente se ve retrasando la edad a la que la mujer accede a su primer embarazo (en Canadá, la edad media es de 29,6 años, en Suecia 28,3 y en España es de 31,2 años). Esto se acompaña a su vez con un aumento en la esperanza de vida de la mujer, que en la actualidad alcanza 84,9 años.

Existen embarazos  conocidos con el uso de técnicas de reproducción asistida hasta en un caso con  70 años de edad  materna y tras concepción natural con 57 años.

Este retraso en el acceso al primer embarazo es fruto de tanto avances científicos, como los propios en contracepción, como de las circunstancias sociales actuales; mayor formación, mayor participación en el mercado laboral, pero a su vez, dificultad en el acceso a la vivienda, incertidumbre económica, etc…

No existe una definición clara de edad materna avanzada. Es sabido que la fertilidad disminuye con los años, especialmente a partir de alrededor de los 35 años y a su vez es en este mismo periodo aumenta progresivamente el riesgo de complicaciones, aunque los estudios nos muestran que las gestaciones conseguidas entre los 45-50 años, tienen buenos resultados obstétricos. 

La edad materna avanzada  se  asocia con una disminución en la capacidad reproductiva con una mayor tasa de aborto, un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, como hipertensión arterial, diabetes gestacional, placenta previa, cesárea, y un aumento significativo de las intervenciones obstétricas realizadas en este intervalo de edad. No obstante, el aumento del riesgo, es relativamente pequeño debido a la eficacia de los controles/ intervenciones obstétricas.

La capacidad reproductiva se ve mermada en primer lugar por una disfunción ovárica, en segundo lugar por el mayor tiempo de exposición a agentes externos que pueden provocar la aparición de patologías como la endometriosis, infecciones pélvicas, pólipos, miomas o adenomiosis uterina, y en último lugar, porque la frecuencia de relaciones sexuales disminuye y la tendencia a la obesidad aumenta.

En cuanto a la patología del segundo y tercer trimestre del embarazo,  debemos separar las complicaciones directamente relacionadas con la edad de  las debidas a multiparidad, enfermedades crónicas, etc.

El riesgo  de morbilidad perinatal en las mujeres por encima de 40 años,  aumenta bruscamente a partir de la 40 semana de gestación. Sin embargo, el riesgo de muerte neonatal en prematuros es menor que en las mujeres jóvenes, probablemente debido a la atención obstétrica y al control de factores de riesgo.

En cuanto a los resultados obstétricos de embarazos gemelares, no se observan diferencias en cuanto a morbimortalidad fetal con el incremento de la edad materna, aunque en otros estudios si se observa un incremento significativo de los resultados obstétricos desfavorables en mujeres mayores de 50 años con embarazos gemelares.

Actualmente, el avance en las técnicas de reproducción asistida, el diagnostico cromosómico preimplantacional, el screening cromosómico del  primer trimestre y los avances en el campo de la obstetricia y perinatología, han supuesto una ayuda importante, fundamentalmente en este grupo de edad. 

En el ámbito de la prevención, la preservación de la fertilidad mediante la vitrificación ovocitaria ayudará a las madres que busquen su embarazo más allá de los 40 años en los próximos años.   

Por otro lado, en el ámbito social, las mejoras en la compatibilidad familia/trabajo, según  los  estudios  poblacionales realizados, se traduce en un rejuvenecimiento de la edad de acceso al primer embarazo y una equitativa división de las tareas domesticas, el apoyo en el cuidado de los niños con  guarderías etc. han demostrado ser una forma efectiva de potenciar la maternidad, junto con una educación y una aproximación de la sociedad a las necesidades durante la  maternidad.

Dra. Pilar Albero

Ginecóloga IVI

La utilización de ovocitos donados está cada vez más difundida entre los tratamientos de reproducción asistida. La donación de óvulos (ovodonación) es el proceso mediante el cual una mujer provee a otra, de sus óvulos con el fin de realizar un tratamiento de Reproducción Asistida.

Aunque en la mayoría de los países latinoamericanos la legislación aún no se ha expedido sobre estos tratamientos, existe consenso en las sociedades de medicina reproductiva que avalan la donación de óvulos de forma anónima, confidencial y voluntaria. Esto significa, que no se provee ninguna información sobre la donante a la receptora y las donantes no reciben información alguna de las receptoras, ni del resultado del tratamiento.

Entre los países de Latinoamérica, Argentina cuenta desde hace unos 10 años con la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable Nº 25.673, que si bien hace hincapié en el derecho de la mujer a una procreación responsable solo se aboca a los métodos anticonceptivos. Recién en el año 2011 y solamente restringido a algunas provincias, nace la Ley de Fertilización Asistida. La Ley de la Provincia de Buenos Aires Nº 14.208 reconoce la infertilidad como una enfermedad e incorpora las técnicas de reproducción asistida al Programa Médico Obligatorio. A pesar de este avance a nivel legislativo, la ley no avala procedimientos con donación de ovocitos y su jurisprudencia se restringe a algunas provincias.

Otros países latinoamericanos se encuentran en similares o peores condiciones jurídicas con respecto a los tratamientos de reproducción asistida y peor aun a la ovodonación. En Chile y Venezuela no hay ley que contemple la donación de gametos, en Colombia existe un decreto que contempla la donación de óvulos, en México se discute a nivel de sus diferentes estados el concepto de madre biológica/madre legal. En materia legal, Brasil continúa a la cabeza e incorpora en 2011 una serie de regulaciones sobre su Ley de Fertilidad Asistida que abarca parejas del mismo sexo, uso de gametos post mortem, número de embriones a transferir y carácter altruista núnca lucrativo de la donación de gametos.

Aunque carentes de ley que reglamente o determine la selección de las donantes, la mayoría de las clínicas de reproducción asistida de Latinoamérica comparten ciertas normativas básicas que regulan este proceso, incluyendo los criterios de selección y los estudios complementarios a solicitar.

Basados en los principios de la Assisted Conception Taskforce y la American Society Reproductive Medicine (ASRM), la evaluación de las donantes de óvulos cumple determinadas pautas.

En general, las donantes de ovocitos se encuentran en el rango de edad entre 21 y 35 años, con deseos de donación altruista. Se evalúan los antecedentes médicos personales y familiares de cada una, así como una entrevista psicológica básica. También se realiza una evaluación de algunas enfermedades infecciosas (VIH, sífilis, hepatitis B y C) y se realizan estudios genéticos (cariotipo y detección de mutaciones para fibrosis quística).

Sin embargo, aunque en la práctica diaria los procedimientos se realizan de manera habitual y respaldados en las sociedades médicas, en Latinoamérica aún se espera el desarrollo de una legislación clara en materia de ovodonación, y sobre todo la creación de un registro unificado de donantes que regulen el número de ciclos realizados.

Fernando Neuspiller (Director IVI Buenos Aires)

La trompa de Falopio desempeña un rol importante en el proceso reproductivo, permitiendo el transporte de gametos y embriones. Participa en la captación y fecundación del ovocito,  transporte y capacitación del espermatozoide y en el transporte del embrión hacia el útero aportando sus nutrientes durante los primeros estadios de vida. Es por este motivo por el que es fundamental que mantenga su integridad para permitir una gestación evolutiva.

Las patologías de las trompas de Falopio representan entre el 25% al 35% de las causas de infertilidad. Los daños a nivel tubáricos pueden incluir la trompa proximal, la distal o toda la trompa y variar en cuanto a la gravedad. Aproximadamente el 50% de los casos son originadas por salpingitis, que es un inflamación de la trompa de Falopio secundaria a un procesos infecciones o endometriosis, y pueden originar la formación de hidrosalpinx.

El hidrosalpinx es una dilatación de la trompa de Falopio debido a una acumulación de líquido en su interior. Suele ocurrir como consecuencia de una obstrucción u oclusión de la trompa, en la mayoría de los casos en el extremo distal, generalmente debido a un proceso inflamatorio o infeccioso previo. Esta patología se ha asociado con una menor posibilidad de implantación del embrión y a un mayor riesgo de abortos espontáneos. Los estudios han demostrados que el hidrosalpinx produce un efecto negativo sobre los resultados de la Fecundación in Vitro. Las teorías que explican este efecto nocivo son múltiples e incluyen lo siguiente: un lavado mecánico de los embriones transferidos debido al reflujo de líquido acumulado en la trompa hacia el útero, un efecto tóxico sobre el embrión incluso cuando existe una baja concentración de líquido en la cavidad uterina, e incluso el líquido puede ser  tóxico para el endometrio, disminuyendo la capacidad de implantar del embrión.

La cirugía laparoscópica es el procedimiento habitual utilizado para evaluar y tratar las enfermedades tubáricas, permitiendo la oclusión o extirpación quirúrgica (salpinguectomia) de una o ambas trompas de Falopio con buenos resultados. Algunos investigadores han reportado una disminución en la reserva ovárica y en la respuesta del ovario a la estimulación después de una salpingectomía debido a una interrupción del flujo sanguíneo por daños inadvertido en los vasos que irrigan los ovarios durante la cirugía.

Desde hace unos años la vía histeroscópica se ha convertido en una alternativa para el manejo de la afecciones tubáricas, como el hidrosalpinx, en aquellas pacientes en las que exista una contraindicación para la realización de laparoscopia. La oclusión proximal de la trompas permite eliminar el flujo retrogrado de líquido hacia la cavidad endometrial. La oclusión tubárica se logra mediante la colocación vía Histeroscopia de un dispositivo intratubárico como lo es el  ESSURE ® y el  ADIANA®.

El ESSURE ® es un dispositivo metálico de 4 centímetros de largo y 0,8 centímetros de ancha. La espiral exterior es elástica y expansible y se halla compuesta principalmente por titanio y acero; su colocación en el interior de las trompas uterinas consigue su obstrucción de forma permanente e irreversible. Este dispositivo provoca una fibrosis en el interior de las trompas uterinas ocluyéndolas por completo. El ADIANA ® se basa en la creación de una lesión en el interior de cada trompa mediante radiofrecuencia, para posteriormente depositar un pequeño dispositivo de silicona del tamaño de una grado de arroz en cada trompa. Este dispositivo creará un tejido cicatricial que obstruirá la trompa. Ambas técnicas son segura, eficaces y de fácil acceso cuando se compara con la cirugía laparoscópica (salpingectomía).  

La literatura reporta mejorías importante en la tasa de implantación y embarazo en los tratamientos de reproducción asistida con la colocación de estos dispositivos intratubáricos, sin afectar los resultados perinatales. Sin embargo se requieren más estudios para establecer si la histeroscopia es la vía de elección en el manejo de las patologías tubáricas.

Mayka Morgan (IVI Panamá)







Imagen: Green Thumbs