La trompa de Falopio desempeña un rol importante en el proceso reproductivo, permitiendo el transporte de gametos y embriones. Participa en la captación y fecundación del ovocito,  transporte y capacitación del espermatozoide y en el transporte del embrión hacia el útero aportando sus nutrientes durante los primeros estadios de vida. Es por este motivo por el que es fundamental que mantenga su integridad para permitir una gestación evolutiva.

Las patologías de las trompas de Falopio representan entre el 25% al 35% de las causas de infertilidad. Los daños a nivel tubáricos pueden incluir la trompa proximal, la distal o toda la trompa y variar en cuanto a la gravedad. Aproximadamente el 50% de los casos son originadas por salpingitis, que es un inflamación de la trompa de Falopio secundaria a un procesos infecciones o endometriosis, y pueden originar la formación de hidrosalpinx.

El hidrosalpinx es una dilatación de la trompa de Falopio debido a una acumulación de líquido en su interior. Suele ocurrir como consecuencia de una obstrucción u oclusión de la trompa, en la mayoría de los casos en el extremo distal, generalmente debido a un proceso inflamatorio o infeccioso previo. Esta patología se ha asociado con una menor posibilidad de implantación del embrión y a un mayor riesgo de abortos espontáneos. Los estudios han demostrados que el hidrosalpinx produce un efecto negativo sobre los resultados de la Fecundación in Vitro. Las teorías que explican este efecto nocivo son múltiples e incluyen lo siguiente: un lavado mecánico de los embriones transferidos debido al reflujo de líquido acumulado en la trompa hacia el útero, un efecto tóxico sobre el embrión incluso cuando existe una baja concentración de líquido en la cavidad uterina, e incluso el líquido puede ser  tóxico para el endometrio, disminuyendo la capacidad de implantar del embrión.

La cirugía laparoscópica es el procedimiento habitual utilizado para evaluar y tratar las enfermedades tubáricas, permitiendo la oclusión o extirpación quirúrgica (salpinguectomia) de una o ambas trompas de Falopio con buenos resultados. Algunos investigadores han reportado una disminución en la reserva ovárica y en la respuesta del ovario a la estimulación después de una salpingectomía debido a una interrupción del flujo sanguíneo por daños inadvertido en los vasos que irrigan los ovarios durante la cirugía.

Desde hace unos años la vía histeroscópica se ha convertido en una alternativa para el manejo de la afecciones tubáricas, como el hidrosalpinx, en aquellas pacientes en las que exista una contraindicación para la realización de laparoscopia. La oclusión proximal de la trompas permite eliminar el flujo retrogrado de líquido hacia la cavidad endometrial. La oclusión tubárica se logra mediante la colocación vía Histeroscopia de un dispositivo intratubárico como lo es el  ESSURE ® y el  ADIANA®.

El ESSURE ® es un dispositivo metálico de 4 centímetros de largo y 0,8 centímetros de ancha. La espiral exterior es elástica y expansible y se halla compuesta principalmente por titanio y acero; su colocación en el interior de las trompas uterinas consigue su obstrucción de forma permanente e irreversible. Este dispositivo provoca una fibrosis en el interior de las trompas uterinas ocluyéndolas por completo. El ADIANA ® se basa en la creación de una lesión en el interior de cada trompa mediante radiofrecuencia, para posteriormente depositar un pequeño dispositivo de silicona del tamaño de una grado de arroz en cada trompa. Este dispositivo creará un tejido cicatricial que obstruirá la trompa. Ambas técnicas son segura, eficaces y de fácil acceso cuando se compara con la cirugía laparoscópica (salpingectomía).  

La literatura reporta mejorías importante en la tasa de implantación y embarazo en los tratamientos de reproducción asistida con la colocación de estos dispositivos intratubáricos, sin afectar los resultados perinatales. Sin embargo se requieren más estudios para establecer si la histeroscopia es la vía de elección en el manejo de las patologías tubáricas.

Mayka Morgan (IVI Panamá)







Imagen: Green Thumbs

El objetivo de la Fecundación in Vitro es conseguir “un niño sano en casa”. Son numerosas las publicaciones que demuestran que la transferencia electiva de un único embrión es la clave para reducir la tasa de gestación gemelar tras un ciclo de Fecundación in Vitro.

Tradicionalmente, aumentar el número de embriones a transferir había sido la única estrategia para conseguir  tasas de gestación asumibles. Como efecto secundario no deseado tenemos una elevada tasa de gestación gemelar, que actualmente ronda el 30-35% en tratamientos de reproducción asistida frente a un 1-2% en gestaciones espontáneas.

Los profesionales sabemos que la morbimortalidad materno-fetal está elevada en gestaciones múltiples frente a las simples.

Actualmente gracias a los avances conseguidos en las tasas de implantación, congelación embrionaria y de gametos somos conscientes que el SET electivo es una pauta muy saludable para nuestros pacientes sin disminuir su tasa global de éxito, si hablamos de tasas acumuladas en fresco y congelados. Pero ¿qué piensan nuestros pacientes? ¿Cómo reaccionan ante nuestra propuesta de SET? Ellos suelen pensar que  “si vienen dos mejor”. Y es que a veces, paciente y médico no hablamos el mismo idioma.  Donde nosotros vemos un “riesgo”, ellos ven una “posibilidad más rápida” de conseguir su sueño de ser padres.

Por otro lado, la situación varía dependiendo del país, por ejemplo en  Finlandia han sido  pioneros en el SET desde 1994 y no ha sido preciso crear  leyes restrictivas. En Bélgica, se financian hasta 6 ciclos de FIV, pero el primer ciclo debe ser de SET cuando la paciente es < 36 años. En Suecia, SET para todas las pacientes, excepto en circunstancias excepcionales. En España, la transferencia máxima es de tres embriones y está permitida la criopreservación, por lo tanto el abanico de posibilidades es más amplio y dependerá de varios factores, entre los más relevantes están: la edad de la paciente, la calidad embrionaria, los ciclos previos y un elemento clave, el deseo de la pareja.

Según datos del Registro de la SEF, en los últimos diez años hemos experimentado un descenso progresivo en la transferencia de tres embriones, en beneficio del transfer de dos. Estamos de acuerdo y aceptamos bien el transfer de dos, y descartamos el de tres o más. Sin embargo lo que inicialmente empezó como una tímida subida en el SET, parece haberse frenado y no se esperan grandes variaciones a corto plazo.

Si queremos cambiar esta situación y aumentar la tasa de SET y consecuentemente disminuir la gestación gemelar en nuestros centros, debemos plantearnos seriamente tomar parte activa en ello.

Empecemos por nosotros primero, tengamos más presente el SET en nuestro trabajo diario, ¿cómo podemos hacerlo? Los datos son una de las claves. Las tasas de gestación en fresco más las tasas de congelados con las técnicas de vitrificación son muy similares a las tasas de DET. Hablemos de tasas acumuladas y tomemos conciencia que no estamos disminuyendo las posibilidades reales de los pacientes. Tener estos datos será una buena herramienta en la que apoyarnos a la hora de aconsejarles.

Múltiples estudios han demostrado que la información que damos los profesionales puede hacer que los pacientes acepten mejor el SET. Algunos utilizan folletos explicativos, otros, material audiovisual, siempre acompañado de la intervención del clínico. Nosotros en IVI hemos editado nuestro propio folleto explicativo con información sobre la gestación gemelar y la recomendación de valorar con el ginecólogo  esta opción.

También sabemos que este tipo de actuaciones sin la implicación directa del ginecólogo no son lo efectivas que nos gustaría.  Por eso en breve arrancaremos un estudio en el que están implicados psicólogos, biólogos y ginecólogos de IVI para cuantificar la efectividad de estas acciones de educación al paciente.

Dra. Anabel Salazar
Ginecóloga IVI Sevilla

Desde su introducción en 1990, el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) se ha utilizado de forma creciente para evitar la transmisión de alteraciones genéticas a la descendencia en parejas con elevado riesgo y representa una alternativa al diagnóstico prenatal (DPN). La principal ventaja radica en el hecho de que se obtiene el diagnóstico antes de que el embarazo esté establecido.

El proceso requiere la obtención de material genético de embriones generados por Fecundación in Vitro (FIV).  La biopsia de una célula de cada embrión permite el análisis de la alteración a estudio en el ADN nuclear y la transferencia al útero de embriones sanos. Según los datos publicados, en enfermedades monogénicas, se obtiene el diagnóstico en el 85-90% de los embriones biopsiados, con una tasa de error diagnóstico inferior al 1% y con transferencia embrionaria en al menos un 80% de los ciclos.

Aunque el número de enfermedades monogénicas susceptibles de ser detectadas por DGP va en aumento, las indicaciones están limitadas por La Ley española de Reproducción Humana Asistida que determina como legal su uso para “…la detección de enfermedades de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo postnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales”.

“La aplicación para cualquier otra finalidad requerirá la autorización expresa, caso a caso de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA) que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso”. En este grupo de “casos especiales” se incluyen las mutaciones para genes BCRA.

Los portadores de mutaciones BCRA1 y BCRA2 tiene un riesgo de padecer cáncer de mama de entre 65-80% y de ovario entre el 20-45%.  En los varones además de cáncer de mama existe un incremento de cáncer de próstata. Los portadores de mutaciones BCRA de ambos sexos tienen además riesgo elevado para desarrollar otros tipos de cáncer. La probabilidad de transmisión a la descendencia es del 50%.

Muchas parejas portadoras de mutaciones en los genes BCRA1/2 desconocen la existencia o la posibilidad de realizar DGP. Cuando son adecuadamente informadas, en general, la aceptabilidad es buena y consideran el DGP una opción reproductiva que debe ser ofrecida a parejas en su situación. A pesar de ello son todavía muy pocos los casos descritos en el mundo en que se ha llevado a cabo este procedimiento en pacientes portadores de mutaciones para BCRA1/2. En España se ha realizado con éxito en una mujer portadora de BCRA1 con el nacimiento de un niño sano y libre de la mutación en 2011. Recientemente la CNRHA ha autorizado el DGP por 1ª vez en España a un varón portador de mutación para BCRA2. Se trata de un paciente de IVI Vigo que ha padecido cáncer de mama y testículo y que podrá en breve iniciar el tratamiento para tener un hijo libre de la mutación que ha provocado además diferentes tipos de cáncer a varios miembros de su familia.  Esta autorización llega después de un análisis exhaustivo del caso por la CNRHA que tiene en cuenta entre otros factores el diagnóstico molecular de la mutación, la elevada prevalencia familiar  y las características reproductivas de la pareja.

Podemos concluir que el DGP en enfermedades monogénicas es una técnica eficaz (entre un 30-40% de las parejas que finalizan el procedimiento consiguen un recién nacido vivo, según datos publicados) y segura cuyo uso se ha incrementado en los últimos años de forma exponencial. A pesar de ello el desconocimiento por parte del público en general, posibles usuarios e incluso gran parte de profesionales de la salud limita el alcance de sus beneficios.

Susana Portela